Заявление на выдачу паспорта натурализованному лицу.
№ 8782.
|
У. Рид Гулд, изд-во юр. бланков и канц. товаров, 168 Nassau St., N. Y.
Выдано 9 июля 1878 г.
|
СОЕДИНЁННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ.
Штат Нью-Йорк
|
ss.
|
Округ Нью-Йорк
|
Я, Елена П. Бловатская , сообщаю под присягой, что родилась в России (точн. или приблизит. дата) 31 дня июля месяца 1836 года , что я являюсь НАТУРАЛИЗОВАННЫМ И ВЕРНЫМ ГРАЖДАНИНОМ СОЕДИНЁННЫХ ШТАТОВ, что я собираюсь выехать за границу и что являюсь тем самым лицом, описанным в Свидетельстве о натурализации, см. ниже.
Приведена к присяге в моём присутствии
|
Елена П. Блаватская (подпись)
|
сего Восьмого дня июля месяца 1878 года
|
Джозеф Х. Браун (подпись)
|
Государственный нотариус.
|
Описание Елены П. Блаватской
|
Возраст: 41 год.
|
Рот: Крупный
|
Рост: 5 англ. футов, 5 дюймов
|
Подбородок: Округлый
|
Лоб: Высокий
|
Цвет волос: Коричневый
|
Глаза: Голубые
|
Цвет лица: Светлый
|
Нос: Широкий
|
Форма лица: Округлая
|
|
Я, Елена П. Бловатская , торжественно клянусь, что буду поддерживать, охранять и защищать Конституцию и Правительство Соединённых Штатов от всех врагов, внешних и внутренних, и что я буду хранить верность и преданность оным, как бы ни предписывали иное любые распоряжения, решения и законы любого штата, собрания или законодательного органа; что я приношу эту присягу с твёрдой решимостью, сознательно, без задних мыслей или намерения уклониться от её исполнения; и что я буду верой и правдой исполнять любые обязанности, которые могут налагаться на меня законом.
Да поможет мне Бог.
Приведена к присяге в моём присутствии
|
Елена П. Блаватская (подпись)
|
сего Восьмого дня июля месяца 1878 года
|
Джозеф Х. Браун (подпись)
Государственный нотариус Нью-Йорка
... Елене П. Блаватской
302.10.47
Город Нью-Йорк
|
За каждое заявление законом предписывается уплата пошлины в размере пяти долларов в валюте Соединённых Штатов.
В случае сопровождения данного лица супругом, супругой, несовершеннолетними детьми или прислугой, достаточно одного данного паспорта.
Для любого иного лица, также совершающего поездку, требуется отдельный паспорт.
Для этого следует обращаться в Государственный Департамент, Паспортное бюро, Вашингтон, округ Колумбия.
|